ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
пациента на эндодонтическое лечение
“____”________________20___г.
Мне, _______________________________________________________________________________, (Фамилия, Имя, Отчество пациента – полностью)
врач __________________________________________________________________ сообщил, что
(Фамилия, имя, отчество врача)
мне показано лечение корневых каналов зуба ______________________.
Врач ______________________________ разъяснил мне метод и возможные осложнения предложенного лечения и последствия, которые могут возникнуть при отсутствии предложенного лечения, включая перечисленные ниже:
· Ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, по поводу чего доктор назначит лекарственные препараты, если сочтет это нужным.
· Отечность десны в области леченого зуба или лица после лечения, которые могут сохраняться в течение нескольких дней или больше.
· Тризм (ограниченное открывание рта), который обычно длится несколько дней, но может и дольше.
· В том случае, если положительный результат не будет достигнут вследствие прогрессирования инфекционного процесса (очага), может потребоваться повторное лечение, хирургическое вмешательство в области верхушки корня или удаление зуба.
· Переломы инструментов во время лечения корневого канала, связанные с анатомическими особенностями пациента, которые (по усмотрению врача) могут быть оставлены в леченном канале или может потребоваться их хирургическое удаление.
· Перфорация корневого канала, возникшая при распломбировке ранее леченного канала зуба или лечении патологически измененного канала, что может потребовать дополнительной хирургической коррекции или привести к преждевременной утрате зуба или удалению.
· Преждевременная утрата зуба вследствие прогрессирующего заболевания пародонта.
Я понимаю, что обязан являться на назначенный контрольный осмотр в назначенное врачом время.
При лечении каналов результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов, соблюдение методик.
Я получил исчерпывающую информацию по предполагаемому лечению и согласен с ним.
Дата ____________________________________
Подпись пациента ____________________ ______________________________________
Фамилия (полностью), И.О.
Подпись врача _____________________ ______________________________________
Фамилия (полностью), И.О.