Добровольное информированное согласие на эндодонтические лечение

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

пациента на эндодонтическое лечение

“____”________________20___г.

Мне, _______________________________________________________________________________, (Фамилия, Имя, Отчество пациента – полностью)

врач __________________________________________________________________ сообщил, что

(Фамилия, имя, отчество врача)

мне показано лечение корневых каналов зуба ______________________.

Врач ______________________________ разъяснил мне метод и возможные осложнения предложенного лечения и последствия, которые могут возникнуть при отсутствии предложенного лечения, включая перечисленные ниже:

· Ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, по поводу чего доктор назначит лекарственные препараты, если сочтет это нужным.

· Отечность десны в области леченого зуба или лица после лечения, которые могут сохраняться в течение нескольких дней или больше.

· Тризм (ограниченное открывание рта), который обычно длится несколько дней, но может и дольше.

· В том случае, если положительный результат не будет достигнут вследствие прогрессирования инфекционного процесса (очага), может потребоваться повторное лечение, хирургическое вмешательство в области верхушки корня или удаление зуба.

· Переломы инструментов во время лечения корневого канала, связанные с анатомическими особенностями пациента, которые (по усмотрению врача) могут быть оставлены в леченном канале или может потребоваться их хирургическое удаление.

· Перфорация корневого канала, возникшая при распломбировке ранее леченного канала зуба или лечении патологически измененного канала, что может потребовать дополнительной хирургической коррекции или привести к преждевременной утрате зуба или удалению.

· Преждевременная утрата зуба вследствие прогрессирующего заболевания пародонта.

Я понимаю, что обязан являться на назначенный контрольный осмотр в назначенное врачом время.

При лечении каналов результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов, соблюдение методик.

Я получил исчерпывающую информацию по предполагаемому лечению и согласен с ним.

Дата ____________________________________

Подпись пациента ____________________ ______________________________________

Фамилия (полностью), И.О.

Подпись врача _____________________ ______________________________________

Фамилия (полностью), И.О.