Приложение к договору №_______

от «____»___________20___г.

Информированное добровольное согласие пациента и членов его семьи на предложенный план лечения

Я……………………………………………………...уполномочиваю

врачей – стоматологов клиникисовременной стоматологии ООО «Алюксстом» провести лечение дефектов зубов или (и) зубных рядов челюстей. Этот документ содержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился(лась) с предлагаемым лечением и мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.

Я получил(а) разъяснения по поводу своего заболевания, получил(а) информацию: об особенностях течения заболевания, вероятной длительности лечения, вероятном прогнозе заболевания.

Мне предложен план обследования и лечения, даны полные разъяснения о характере, целях и продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах лечебных процедур, а также о том, что предстоит мне делать во время их проведения.

Я извещен(а) о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных препаратов.

Я извещен(а), что несоблюдение рекомендации врача, режима приема лекарственных препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Я извещен(а) о вероятном течении заболевания при отказе от лечения. Я имел(а) возможность задать любые интересующие меня вопросы касательно состояния моего здоровья и лечения, и получил(а) на них ответы.

Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Я понимаю необходимость регулярных осмотров у доктора и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, обговоренному с доктором и записанному в истории болезни).

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(а) доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(а) с тем, что нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого мною результата и действительным результатом. Я полагаю, что в моих интересах начать предложенное мне лечение. Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативные варианты. Я также имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы.

Я внимательно ознакомился(лась) с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Беседу провел врач _________________________________________

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем

собственноручно расписался__________________________________

или его законный представитель (ф.и.о, подпись)________________________

Пациент не согласился, от предложенного лечения отказался, в чем

собственноручно расписался ________________________________

или его законный представитель(ф.и.о, подпись) ___________________

Дата_______________